ナガイ　リュウイチさん、こんにちは。

後期高齢者保険負担分：６６８４×９＝６０１５６円

本来の一部負担金額＝１５公費給付対象一部負担金：６６８４円
上限があるので（１５公費対象外）一部負担金額：７００円

残りが８９公費給付対象一部負担金：７００円
（８９公費対象外）一部負担金額欄：空白

となるのではないかと考えますが、正しい記入法はやはり国保連合会に問い合わせていただくのが確実です。
国保連合会から間違を指摘されましたら、書き込んで頂けると助かります。