西脇さん、こんばんは。

基本、チェックを付けた公費が適用外となります。
５４にチェックが入れば２１の適用となります。

ところで、２１、５４どちらも同じ医療機関で使用されているのでしょうか？
それとも、別の医療機関で使用されているのでしょうか？