私が使っている書式です。
コピーして使ってみてください。

0600|11|%JDTE発行
0350|22|領収証
0000|11|
0100|11|
0350|22|%PPAY.-
0380|11|
0720|11|%JDTE発行
0440|20|*** 調剤領収証 ***
0380|11|
0380|16|%NAME様
0380|11|￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
0380|16|領収金額 %TPYK-
0380|11|￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
0350|11|┌---------------------┬---------------------┐
0350|11|│費用区分 %HIYO%HONK │一部負担割合 %WARI％│
0350|11|├---------------------┼---------------------┘
0350|11|│調剤保険総点数%GTEN点│
0350|11|├---------------------┼---------------------┐
0350|11|│調剤技術料 %BTEN点│薬学管理料 %STEN点│
0350|11|├---------------------┼---------------------┤
0350|11|│薬剤料 %DTEN点│特定医療材料料%ZTEN点│
0350|11|└---------------------┴---------------------┘
0380|11|保険調剤負担金として
0380|11|上記金額を領収しました。
0380|11|
0380|14|　　　　　・・・・薬局
0380|11|　　　　　　　　〒　　　住所
0380|11|　　　　　　　　　　 Tel
0380|11|　　　　　　　　　　　　　管理薬剤師 　　　　　　印