支払基金に問い合わせてみましたら、Y.Kさんが言っているように
基だけでいいそうです。

記載要項をみれば　基　だけでいいのですが、参考としたネットレセプティー
が惑わす書き方をしているものですから

県薬の担当者にも確認しましたが、基だけでいいという返事でした。